Zespół policystycznych jajników (PCOS)

to najczęstsza endokrynopatia obejmująca od 4-15% kobiet w wieku rozrodczym. Jest też główną przyczyną zaburzeń miesiączkowania i niepłodności we wspomnianej grupie kobiet. Charakteryzuje się przewlekłym stanem zapalnym, powodowanym głównie przez nadmiar tkanki tłuszczowej.

W powstaniu zespołu policystycznych jajników występuje interakcja pomiędzy czynnikami:

• genetycznymi,
• środowiskowymi
• oraz hormonalnymi.
  

PCOS to choroba o niejasnej do końca etiopatogenezie, jednakże pod uwagę bierze się:

• koncepcję gonadotropowo-jajnikową
• oraz insulinooporność (szacuje się, że wpółwystępuje u 50–80% kobiet z PCOS)

ponadto podkreśla się również istotę:

• stanu zapalnego,
• uszkodzenia śródbłonka,
• stresu oksydacyjnego,
• bada się także podłoże genetyczne.

PCOS to problem złożony, ze względu na dużą różnorodność objawów i różny czas ich ujawniania się.

ZABURZENIA HORMONALNE

Zaburzenia hormonalne, które dotykają kobiety, dotyczą wydzielania:

• androgenów (jedno z najbardziej popularnych odchyleń dla PCOS),
• gonadotropin (ok. 70–75% kobiet stwierdza się zaburzenie stosunku hormonów LH/FSH (lutropiny/folikulotropiny),
• estrogenów,
• progesteronu
• i prolaktyny.

PCOS najczęściej rozpoznawane jest w trakcie leczenia trudności zajścia w ciążę lub związku z licznymi niepokojącymi objawami, tj:

• otyłość i problem z redukcją masy ciała,
• trądzik,
• nadmierne owłosienie,
• nieregularne miesiączki.

MENOPAUZA

Warto zaznaczyć, że możliwość występowania zespołu policystycznych jajników należy brać pod uwagę także po okresie reprodukcyjnym, chociażby ze względu na poważne zaburzenia metaboliczne, towarzyszące tej jednostce chorobowej.

Po menopauzie wysoki poziom androgenów może stanowić istotny czynnik problemów zdrowotnych, tj. choroby serca, udar, wahania nastroju i nowotwór. Ryzyko ich wystąpienia, niestety może utrzymywać się przez całe życie.

Choroby serca i udar związane są z niepożądanym profilem kardiometabolicznym (ilość tkanki tłuszczowej zlokalizowanej w talii, wysokie ciśnienie krwi, stan zapalny, insulinooproność, nieprawidłowy metabolizm glukozy).

PCOS wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem raka hormonozależnego, tj. rak piersi lub rak trzonu macicy.

Ponadto w czasie menopauzy kobiety z nadmiarem testosteronu odczuwają więcej symptomów depresyjnych.

OZNAKI ZESPOŁU POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW NA PRZESTRZENI LAT

przed okresem dojrzewania:

• przyrost masy ciała,
• wczesny porost włosów łonowych lub wczesna pierwsza miesiączka,
• trądzik,
• wysoki poziom glukozy

okres dojrzewania:

• nieregularne miesiączki,
• otyłość,
• trądzik,
• hirsutyzm,

okres rozrodczy:

• niepłodność,
• cukrzyca ciężarnych,
• stan przedrzucawkowy

perimenopauza

• cukrzyca,
• otyłość,
• wylew,
• choroby serca,
• rak.

Obraz kliniczny PCOS:

• Nieregularne cykle miesiączkowe,

• Hiperandrogenizm, czyli nadmiar hormonów androgenowych (testosteron, androstendion, DHEA oraz DHT), prowadzi do:
  • trądziku,
  • łysienia typu męskiego,
  • hirsutyzmu – nadmierne owłosienie na brodzie, nad górną wargą, na klatce piersiowej czy plecach i udach oraz ramionach (na skutek zwiększonego poziomu DHT – dihydrotestosteronu),
• insulinooporność, której często towarzyszy hiperinsulinemia,
• przedwczesne dojrzewanie płciowe,
• dyslipidemia,
• otyłość (30–60%) → typu centralnego, androidalnego – tkanka tłuszczowa gromadzi się w rejonie brzucha, co zwiększa ryzyko zaburzeń metabolicznych. Często prowadzi do rozwoju zespołu metabolicznego a jego wystąpienie jest 2-krotnie większe w porównaniu do zdrowych kobiet.

Co istotne nie wszystkie kobiety z nadmiarem androgenów mają zespół policystycznych jajników i nie u wszystkich kobiet z PCOS występuje nadmiar androgenów.

ZAKRES POZIOMU ANDROGENÓW U KOBIET

Testosteron, choć uważany za hormon wyłącznie męski, to kobiety również potrzebują jego określonej ilości. Prawdopodobnie to on odpowiada za poczucie seksowności i pewności siebie u kobiet. Najwyższy poziom występuje ok. 25 r.ż., po czym sukcesywnie spada.

50% testosteronu w ciele kobiet pochodzi z przekształcenia dwóch innych androgenów (DHAE i androstendionu) – w skórze i tkance tłuszczowej, 25% pochodzi z nadnerczy i 25% z jajników.

Zatem, im więcej masz tkanki tłuszczowej, tym większe prawdopodobieństwo, że wytwarzasz nadmierne ilości zarówno androgenów, jak i estrogenów. Z kolei nadmiar tych drugich znacząco utrudnia utratę kilogramów, wiąże się z depresją, stanami niepokoju i problemami seksualnymi (brak ochoty na zbliżenia).

PCOS to zespół, który wpływa na funkcje:

• reprodukcyjne,
• metaboliczne,
• i psychologiczne.

Następstwem PCOS mogą być następujące schorzenia:

• niepłodność,
• choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie tętnicze krwi, dyslipidemia oraz miażdżyca,
• cukrzyca typu 2,
• przerost i rak endometrium, guzy narządu rodnego,
• depresja,
• bezdech śródsenny.

DIAGNOSTYKA/KRYTERIA ROZPOZNAWCZE

Obecnie rozpoznanie PCOS opiera się najczęściej na kryteriach rotterdamskich z 2003 r., gdy występują przynajmniej 2 z 3 opisanych kryteriów. W 2018 r. opracowano nowe wytyczne, które uściśliły czas nieregularnych cykli miesiączkowych oraz obraz USG jajników.

*pogrubioną czcionką wyróżniono uściślone zalecenia diagnostyczne

1. Brak owulacji i/lub oligoowulacja.Nieregularne cykle miesiączkowe definiuje się jako:

• Norma – w pierwszym roku po menarche (pierwszy cykl menstruacyjny) jako część okresu dojrzewania.
• 1 do < 3 lat po menarche cykle trwające < 21 lub > 45 dni.
• 3 lata po menarche do okresu okołomenopauzalnego cykle trwające < 21 lub > 35 dni lub < 8 cykli rocznie.
• 1 rok po menarche jeden cykl trwający > 90 dni.

Pierwotny brak miesiączki w wieku 15 lat lub >3 lat po thelarche (termin określający rozpoczęcie dojrzewania gruczołów piersiowych). Gdy występują nieregularne cykle miesiączkowe, należy rozważyć i ocenić rozpoznanie PCOS zgodnie z wytycznymi.

Pewna ocena 8 lat po menarche. Zaburzenia owulacji mogą występować, także przy regularnych cyklach i wtedy rekomenduje się ocenę stężenia progesteronu w surowicy.

2. Kliniczne i/lub biochemiczne cechy hiperandrogenizmu.
3. Ultrasonograficzne cechy PCOS

• USG i policystyczna morfologia jajników (PCOM).

• USG nie należy stosować do diagnostyki PCOS u kobiet w wieku < 8 lat od menarche, ze względu na dużą częstość występowania jajników wielopęcherzykowych w tym okresie życia.
• badanie przezpochowowe (USG) jest preferowane w diagnostyce PCOS, jeżeli kobieta jest aktywna seksualnie i akceptuje to badanie.
• Kryterium PCOM spełnia liczba pęcherzyków ≥ 20 w jajniku i/lub objętość jajnika ≥ 10 ml, wykluczając obecność ciałka żółtego, torbieli lub pęcherzyka dominującego.
• U pacjentki z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi i hiperandrogenizmem USG jajników nie jest konieczne do diagnozy PCOS; jednak USG zidentyfikuje pełny fenotyp PCOS.

4. Wykluczenie innych chorób związanych z hiperandrogenizmem: wrodzony lub nabyty przerost nadnerczy, zespół Cushinga, guzy wydzielające androgeny.

Ocena USG jajników powinna odbywać się między 3. a 5. dniem cyklu, a jeżeli kobieta nie miesiączkuje, wówczas niezależnie od dnia.

W badaniach krwi można zaobserwować:

• Zwiększone stężenie LH (w pierwszej fazie cyklu poziom LH jest wyższy od FSH a stosunek powinien wynosić 1:1, zaś w trakcie owulacji LH nie rośnie – jest stałe przez cały cykl – nie dochodzi do owulacji).
• Wyższą wartość LH/FSH.
• Podwyższone stężenie wolnego testosteronu.
• Podwyższone stężenie całkowitego testosteronu.

• Wysokie stężenie estrogenów.

• Niskie stężenie progesteronu.

• Podwyższony wskaźnik wolnych androgenów (FAI).
• Obniżenie stężenia białka wiążącego hormony płciowe (SHBG).
• Podwyższenie stężenia hormonu anty-Müllerowskiego (AMH).
• Zaburzenia lipidogramu.
• Podwyższony wskaźnik HOMA, zaburzoną krzywą cukrową i/lub insulinową.
• Podwyższone stężenie homocysteiny (może nasilać insulinooporność i stan zapalny generowany w tkance tłuszczowej, a dodatkowo zwiększa ryzyko poronień u kobiet starających się o zajście w ciążę.) Składniki obniżające poziom homocysteiny to: kwas foliowy, witamina B6 oraz B12.

PCOS JAKO ADAPTACJA EWOLUCYJNA

Model ewolucyjny sugeruje, że PCOS jest stanem, który wynika z dziedziczenia wariantów genomowych pochodzących od matki i ojca. Następnie wewnątrz macicy, czynniki metaboliczne, endokrynologiczne i środowiskowe modulują rozwój określonych genów i predysponują potomstwo do rozwoju PCOS.

Gdy kolejno (po porodzie) dochodzi zła jakościowo dieta, siedzący tryb życia, substancje toksyczne, zaburzenia rytmu dobowego i inne czynniki związane ze stylem życia – dochodzi do aktywacji zaprogramowanych epigenetycznie szlaków.

Wszystkie organizmy fizjologicznie wykształciły reakcje adaptacyjne, aby radzić sobie ze zmieniającymi się warunkami środowiskowymi (głód, zagrożenie fizyczne, stres i infekcje) oraz z różnymi wymaganiami wewnętrznych stanów fizjologicznych (ciąża, laktacja i okres dojrzewania). Sugeruje się, że fenotyp PCOS mógł zostać wywołany w określonych warunkach środowiskowych w populacjach przodków jako krótko-, średnio- lub nawet długoterminowy adaptacyjny mechanizm przetrwania. W związku z tym wychodzi na to, że w przypadku PCOS – reakcje kiedyś dla nas fizjologiczne stają się patologiczne we współczesnym środowisku ze względu na takie czynniki, jak nieograniczona ilość pożywienia pożywienia, zmniejszona aktywność fizyczna, zaburzenia rytmu dobowego, stres i toksyny.

PCOS stanowi zatem niedostosowaną odpowiedź dawnych genetycznych mechanizmów przetrwania na współczesne praktyki związane ze stylem życia.

CZYNNIKI RYZYKA

EPIGENETYKA

Odnosi się do dziedzicznych zmian w genomie i ekspresji genów bez żadnych zmian w sekwencji DNA. Zmiany te polegają na dodaniu lub pominięciu składników chemicznych DNA lub histonu.

W przypadku PCOS dochodzi do większej ekspresji genów, kodujących receptor dla LH i większej wrażliwości organizmu na LH. Ponadto następuje również zmniejszona przemiana testosteronu do estradiolu.

WPŁYW INSULINY (hiperinsulinemii – czyli nadmiaru insuliny):

• Stymuluje jajniki do wydzielania androgenów (przez jajniki).
• Powoduje wzrost poziomu hormonu luteinizującego (LH – produkowanego przez przysadkę) → który indukuje produkcję androgenów (przez jajniki).
• Pobudza nadnercza do zwiększonej produkcji hormonów androgenowych.
• Obniża poziom wytwarzanego w wątrobie białka wiążącego hormony płciowe (SHBG), przez co wzrasta we krwi pula wolnych androgenów.
• Stymuluje adipogenezę (tworzenie tkanki tłuszczowej) i lipogenezę (gromadzienie tłuszczu) oraz hamuje lipolizę, prowadząc do akumulacji tłuszczu.
• Hiperinsulinemia wraz z hiperandrogenizmem hamują wzrost pęcherzyków jajnikowych, w wyniku czego cykle menstruacyjne są nieregularne, dochodzi do niepłodności spowodowanej cyklami bezowulacyjnymi i nagromadzenia się niedojrzałych pęcherzyków.

Warto wiedzieć, że wysoki poziom insuliny zmusza organizm do magazynowania tłuszczu, wzmaga uczucie głodu i apetyt na węglowodany. Prowadzi do „błędnego koła”

INSULINOOPORNOŚĆ I PCOS

Insulinooporność, czyli obniżona wrażliwość tkanek na działanie insuliny, poza hiperandrogenizmem, jest najczęściej występującym zaburzeniem endokrynologicznym współwystępującym wśród kobiet z PCOS.

Ponad 50% kobiet, u których stwierdzono PCOS, ma insulinooporność, hiperglikemię, przybiera na masie ciała a z czasem rozwija cechy pełnego zespołu metabolicznego. Znacznie częściej u tych kobiet występuje także problem autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i niedoczynności tarczycy.

Insulinooporność:

• prowadzi do dominacji estrogenowej i zaniku owulacji (poprzez wzrost aktywności aromatazy – enzymu odpowiedzialnego za produkcję estrogenu z androgenów),
• podnosi poziom androgenów (poprzez zwiększenie aktywności enzymu 12,21-liazy),
• inicjuje stany zapalne.

Co istotne, ryzyko wystąpienia insulinooporności nie jest ściśle powiązane nadmierną masą ciała, ponieważ kobiety z prawidłową masą ciała również mają tendencję do insulinooporności!

W związku z tym, że insulinooporność może być jednym z kluczowych czynników biorących udział w patogenezie PCOS, warto zwrócić uwagę na wszelkie możliwości terapeutyczne tego zaburzenia. W tym przypadku niewątpliwie modyfikacja stylu życia stanowi bardzo istotny element terapii.

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA A INSULINOOPORNOŚĆ I PCOS

• W badaniu, w którym wdrożono 12-tygodniową interwencji związaną z treningiem wykazano korzystny wpływ aktywności fizycznej na zdrowie, niezależny od zmiany masy ciała.
• W innym badaniu porównano wpływ wdrożonej 24-tygodniowej aktywności fizycznej w stosunku do stosowanej przez taki sam okres czasu diety redukcyjnej u kobiet z PCOS. Po wdrożeniu interwencji u obu grup nastąpiła poprawa insulinowrażliwości i płodności, lecz grupa aktywna fizycznie uzyskała lepsze efekty, prezentując niższy poziom glukozy i insuliny na czczo, co za tym idzie – lepsze parametry HOMA-IR niż grupa stosująca wyłącznie dietę.
• W jeszcze innym badaniu wykazano, że już 20-minutowy dynamiczny spacer raz dziennie powoduje spadek masy ciała o 7%.
• Metaanaliza z 2020r. wykazała, że poprawa wyników zdrowotnych bardziej zależy od intensywności ćwiczeń niż od ilości. Na podstawie tej analizy można wnioskować, że lepiej jest stosować ćwiczenia o dużej intensywności (interwałowy), które mogą mieć największy wpływ na wydolność sercowo-oddechową, insulinooporność i skład ciała.
• Z kolei inni autorzy w przeglądzie systematycznym również z 2020r. stwierdzili, że energiczne ćwiczenia aerobowe i trening oporowy w celu poprawy wrażliwości na insulinę i pomiarów androgenów są również uzasadnione w przypadku PCOS. Minimalna aktywność aerobowa na tydzień powinna wynosić 120 min.
• Trening oporowy w większym stopniu wpłynie na uwrażliwienie mięśni na insulinę i lepszy wychwyt glukozy, a co za tym idzie zmniejszenie insulinooporności obwodowej
• Za to trening typu cardio przyspieszy redukcję masy ciała, ponieważ w jego trakcie wydatkujesz więcej energii.
• Warto również wiedzieć, że najprostszym sposobem na złagodzenie stanu zapalnego towarzyszącego PCOS jak do tej pory są właśnie ćwiczenia fizyczne.

Zalecanie aktywności fizycznej jako terapii pierwszego rzutu jest uzasadnione.

Szczególnie w przypadku młodych kobiet i nastolatek ze zdiagnozowanym PCOS. Wprowadzenie aktywności fizycznej już na wczesnym etapie może przyczynić się do poprawy parametrów metabolicznych (w tym insulinowrażliwości) i płodności (normalizacja cykli miesiączkowych i poziomu androgenów). Natomiast sama dieta i utrata masy ciała, bez aktywności fizycznej, może nie przynieść podobnych rezultatów, szczególnie wśród kobiet z prawidłowym BMI.

Ogromnym wyzwaniem jest właśnie leczenie kobiet z PCOS o szczupłym fenotypie. Względem tych kobiet standardowe zalecenie, jakim jest obniżenie masy ciała, nie znajduje uzasadnienia.

Ponadto niektóre badania sugerują, że leczenie farmakologiczne (podawanie metforminy), nie zwiększa tolerancji glukozy wśród szczupłych kobiet, natomiast wdrożenie aktywności fizycznej już może przynieść taki rezultat.

Reasumując, każdy rodzaj aktywności jest lepszy niż żaden. Najlepszy trening to taki, który będziesz wykonywać regularnie.

SUBSTANCJE TOKSYCZNE

Amerykańska Agencja Ochrony Środowiska (USEPA) substancję zaburzającą gospodarkę hormonalną (EDC) definiuje jako „egzogenny czynnik, który zakłóca syntezę, wydzielanie, transport, wiązanie, działanie lub prowadzi do eliminacji naturalnych hormonów w organizmie, które są odpowiedzialne za utrzymanie homeostazy, reprodukcji, rozwoju i/lub zachowania”

EDC mogą działać jako agoniści lub antagoniści hormonów w wiązaniu się z ich receptorami. EDC stanowią składową prawie wszystkiego, czego używamy w codziennym życiu. Co istotne imitują działanie naturalnych hormonów steroidowych (wytwarzanych wewnątrz organizmu). Przewlekła ekspozycja na EDC od okresu prenatalnego do okresu dojrzewania może zwiększyć predyspozycję wystąpienia PCOS.

Wykazano, że kobiety z PCOS często mają wyższy poziom EDC w surowicy.

bisfenol A (BPA)

To syntetyczny związek obecny w tworzywach sztucznych, wypełnieniach dentystycznych, opakowaniach na żywność i napoje, w farbie drukarskiej, na paragonach, w plastikowej warstwie puszek, a także w środkach opóźniających palność i butelkach dla niemowląt.

Zaburza oogenezę (proces tworzenia i dojrzewania komórek jajowych), pobudza sekrecję androgenów i prowadzi do zwiększonego poziomu testosteronu w organizmie.

Co prowadzi do błędnego koła ponieważ, podwyższony poziom testosteronu upośledza klirens BPA w wątrobie (oczyszczanie), jednocześnie zwiększając stężenie wolnego BPA, który następnie negatywnie oddziałuje na jajniki.

BPA może zwiększać ryzyko otyłości, m.in.: poprzez wpływ na geny związane z adipogenezą, stymulację różnicowania komórek tłuszczowych oraz nasilenie procesu akumulacji lipidów. Poprzez bezpośredni wpływ na komórki trzustki może również zmieniać homeostazę glukozy. Prowadzi do przewlekłego wzrostu insuliny a w konsekwencji do rozwoju insulinooporności. Upośledza również działanie glukagonu, a tym samym czerpanie z „zapasów” w momencie braku dopływu energii z zewnątrz (w postaci pożywienia).

Produkty końcowe zaawansowanej glikacji (AGE)

Glikacja to proces nieenzymatycznego przyłączania się cukrów głównie glukozy, do białek. Jest fizjologicznym procesem determinującym ich starzenie. Nasila się w stanach hiperglikemii (stanie podwyższonego stężenia glukozy), przyspieszając wystąpienie powikłań, w postaci mikroangiopatii (retinopatii, nefropatii, polineuropatii) oraz makroangiopatii (miażdżyca naczyń tętniczych mózgu, serca, nerek i kończyn dolnych). Osłabia strukturę jednego z najważniejszych białek w organizmie – kolagenu.

Zwane również glikotoksynami. Są cząsteczkami o charakterze prozapalnym, stymulują stres oksydacyjny. Przerywają wzrost pęcherzyków jajnikowych, a następnie uszkadzają je.

Mogą pochodzić z zewnątrz (w wyniku termicznej obróbki pożywienia) lub z glikacji i utleniania endogennych (wewnątrzustrojowych) białek oraz tłuszczów.

AGE odgrywają rolę w rozwoju insulinooporności, bowiem zaburzają wychwyt i transport glukozy a także zmniejszają wrażliwość na insulinę. Ponadto mogą stymulować tworzenie tkanki tłuszczowej i przyrost masy ciała. Natomiast wyższy wskaźnik masy ciała prowadzi do większego poziomu AGE, m.in. w jajnikach.

LECZENIE

Najważniejszym i pierwszym zaleceniem dla kobiet zmagających się z PCOS jest zmiana stylu życia z naciskiem na modyfikację diety, włączenie odpowiedniego wysiłku fizycznego oraz redukcja szeroko pojętego stresu.

Modyfikacja stylu życia może być głównym zaleceniem przed przepisaniem metforminy

• obniża poziom androgenów,
• poprawia owulację,
• poprawia wrażliwość na insulinę.

Redukcja masy ciała oraz wysiłek fizyczny zmniejszają insulinooporność oraz przywracają owulację. Zaleca się różnorodne formy ruchu i odpoczynku.

Wiele badań pokazuje, że redukcja masy ciała nawet od 5% do 10% może przywrócić regularne cykle menstruacyjne. Wraz z utratą masy ciała spada poziom wolnego testosteronu i zmniejsza się częstość występowania zespołu metabolicznego.

Leczenie farmakologiczne

ukierunkowane jest na leki zwiększające wrażliwość na insulinę, choć lekiem pierwszego rzutu w leczeniu niepłodności u kobiet z PCOS jest cytrynian klomifenu (selektywny modulator receptora estrogenowego) oraz stymulacja gonadotropiną w przypadku nieskuteczności tego leku.

Leki antykoncepcyjne

stosuje się w celu hamowania hiperandrogenizmu oraz zapobiegania przerostowi i rakowi endometrium.

Gestageny

prewencja przerostu i raka endometrium.

Suplementy diety

szczególnie: inozytol, wit. D3, kwas alfaliponowy (ALA), resweratrol, koenzym Q10, kwasy omega-3, N-acetyl L-cysteina (NAC), berberyna.

Leczenie operacyjne

laparoskopowe nakłuwanie jajników, metoda zarezerwowana dla pacjentek z ciążami mnogimi lub niereagujących na inne metody leczenia.

Terapia w PCOS zależy od fenotypu pacjentki i współistniejących objawów klinicznych, co przedstawiono w poniższej tabeli.

STYL ŻYCIA W PCOS

RYTM OKOŁODOBOWY

W „przemysłowym świecie” 20% ludzi pracuje nienormalnie, np. w systemie zmianowym lub tylko w nocy. To wprowadza ich w „nienormalny” cykl światło-ciemność.

Ponadto światło o niskiej intensywności może istotnie osłabiać wydzielanie melatoniny. Oznacza to, że bardzo powszechne źródła światła, tj. światło LED, telefony komórkowe, komputery hamują jej wieczorne wydzielanie.

Dochodzi do braku równowagi między „czasem światła naturalnego” a „czasem społecznym”.

Natomiast opóźnione wydzielanie melatoniny może prowadzić do szeregu zaburzeń i problemów zdrowotnych. Niestety, wydaje się, że współcześnie nie jesteśmy w stanie uniknąć światła w nocy, ale wciąż mamy wpływ na jego ilość.

Wyniki badań sugerują, że kobiety z PCOS mają niższe stężenie melatoniny w jajnikach. W związku z tym zespół policystycznych jajników jest zaburzeniem ginekologicznym związanym z nieprawidłowym rytmem okołodobowym.

Rytm dobowy zwany zegarem biologicznym to zjawisko o cyklu trwającym około 24 godzinny. Zegar ten przekształca cykl jasno-ciemny (dzień-noc) środowiska w sygnały wewnątrz organizmu.

U ssaków ośrodkiem regulacyjnym rytm dobowy jest jądro nadskrzyżowaniowe (SCN) podwzgórza. Odbiera ono sygnały świetlne z siatkówki i synchronizuje rytmy otaczających tkanek i narządów.

Funkcja rozrodu kobiet zależy od synchronizacji sygnału zegara biologicznego osi podwzgórze-przysadka-jajnik (HPO). Gdy stymulacja SCN (centrala) nie jest zsynchronizowana z zegarem dobowym jajników, zaburza to ich naturalne funkcjonowanie.

Na przykład praca zmianowa i częste przebywanie w różnych strefach czasowych mogą prowadzić do zaburzeń rytmu dobowego a w konsekwencji do zaburzeń miesiączkowania i niepożądanego przebiegu ciąży.

ZABURZENIA SNU

Na skutek opóźnionego wytwarzania melatoniny, ale również w wyniku podwyższonego poziomu testosteronu i gorszej wrażliwości na insulinę kobiety z PCOS częściej cierpią na zaburzenia snu.

MELATONINA

Melatonina (N-acetylo-5-metoksytrypamina), hormon wytwarzany głównie przez szyszynkę (ale również przez komórki rozrodcze), jest kluczowym mediatorem SCN w regulacji rytmu dobowego narządów. Wydzielana melatonina, hamuje aktywność SCN, co umożliwia zaśnięcie. Odwrotnie jest w dzień – światło aktywuje SCN a proces wydzielania melatoniny jest hamowany.

Melatonina reguluje układ rozrodczy w sposób ośrodkowy i obwodowy. Może wpływać na dojrzałość płciową i funkcje rozrodcze jak również bezpośrednio oddziaływać na jajniki.

W miarę rozwoju pęcherzyków stężenie melatoniny w płynie pęcherzykowym stopniowo wzrasta i osiąga szczyt przed owulacją. Prawdopodobnie melatonina działa jako zmiatacz wolnych rodników, zmniejszając stres oksydacyjny w tkance miejscowej (jajniku). W związku z tym może wspierać rozwój pęcherzyków jajnikowych.

Melatonina ułatwia naturalne zajście w ciążę. Prawdopodobnie obniża poziom androgenów i AMH, zwiększa FSH i reguluje cykl menstruacyjny. Ponadto może promować dojrzewanie oocytów i zarodków.

STRES EMOCJONALNY

PCOS ma niekorzystny wpływ na samoocenę i zdrowie psychiczne. Nawet wśród szczupłych kobiet występuje duże ryzyko wystąpienia objawów depresji, stanów nerwicowych i lękowych. Kobiety często są niezadowolone ze swojego ciała, duszą w sobie złość, a także odczuwają mniejszą satysfakcję z życia seksualnego.

Stres pobudza oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) do uwalniania kortyzolu. Z kolei kortyzol podnosi poziom glukozy we krwi. W odpowiedzi na ten proces trzustka produkuje większe ilości insuliny. Jednakże kortyzol zmniejsza wrażliwość tkanek na ten hormon, a dodatkowo poprzez stymulację akumulacji tłuszczu trzewnego, glukoneogenezy i lipolizy prowadzi do rozwoju insulinooporności.

Ponadto przewlekły stres powoduje przerost adipocytów (komórek tłuszczowych), wywołuje stan zapalny i oksydacyjny.

Pozostały zakres oddziaływania stresu w zaburzeniu PCOS prawdopodobnie odnosi się do hormonu antymullerowskiego (AMH) i wahających się poziomów hormonów płciowych

JOGA

Wykazano, że w przypadku PCOS joga redukuje insulinooporność skuteczniej niż inne rodzaje ćwiczeń oraz reguluje poziomy hormonów. Być może na skutek jej relaksującego wpływu na organizm.

DIETA W PCOS

Zmiana stylu życia, w tym odpowiednia dieta, jest bardzo ważnym czynnikiem w przypadku leczenia PCOS. Poprawia zdrowie, samopoczucie oraz zmniejsza stany zapalne w organizmie.

Istnieją różne style żywienia kobiet z PCOS, m.in. dieta:

• niskowęglowodanowa,
• ketogeniczna,
• śródziemnomorska
• lub o niskim indeksie glikemicznym.

Kobiety z reguły decydują się na zbyt restrykcyjne rozwiązania, tak naprawdę tylko pogarszając stan zdrowia oraz psychiki.

W pierwszym etapie warto wprowadzić dietę ubogoenergetyczną (10–20% deficytu) – w przypadku kobiet z nadmierną masą ciała oraz normokaloryczną – u kobiet z prawidłową masą ciała.

Istotne jest by dieta była dopasowana indywidualnie w zależności od potrzeb, stylu życia oraz aktywności fizycznej. Powinna być przeciwzapalna i bazować na produktach nisko przetworzonych, o niskim indeksie glikemicznym, zawierać błonnik (szczególnie rozpuszczalny), warzywa i owoce oraz umiarkowaną ilość kwasów tłuszczowych.
W diecie zalecane jest niskie spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (SFA) oraz wysokie kwasów jednonienasyconych oraz wielonienasyconych (MUFA i PUFA).

Natomiast tłuszcze trans (TFA), obecne w produktach tj.: fast food, gotowce i półprodukty, wyroby piekarnicze i cukiernicze, potrawy smażone, powinny zostać wyeliminowane lub maksymalnie ograniczone.

DIETA ŚRÓDZIEMNOMORSKA

To właśnie dieta śródziemnomorska spełnia wyżej wymienione kryteria. Zawiera umiarkowane ilości białka zwierzęcego, naturalne i nieprzetworzone produkty, a podstawowym źródłem tłuszczu jest oliwa z oliwek.

ZABURZONA KONTROLA ŁAKNIENIA

Zaburzone uczucie głodu i sytości często wynika z zaburzonego wydzielania hormonów takich, jak leptyna, cholecystokinina i grelina. To z kolei przyczynia się do wzrostu masy ciała i z czasem prowadzi do nadwagi i/lub otyłości.

W takiej sytuacji pomocne może okazać się włączenie do diety produktów o wysokim indeksie sytości (IS). Indeks sytości informuje o zdolności danego produktu do zaspokajania głodu.

W poniższej tabeli zestawiono wybrane produkty. Jako punkt odniesienia przyjęto białe pieczywo, dla którego IS = 100%, produkty o indeksie poniżej 100% dają mniejsze uczucie sytości w stosunku do produktów o indeksie powyżej 100%.

Tabela indeksu sytości produktów spożywczych

ROZKŁAD MAKROSKŁADNIKÓW W DIECIE

Nie istnieje jeden sztywny schemat, którego należy się trzymać. Redukcja masy ciała, niezależnie od składu diety, prowadzi do zmniejszenia glikemii, a tym samym również insulinemii.

Najczęściej zaleca się, aby białko stanowiło 20–30% wartości energetycznej diety, węglowodany 40–50% i resztę powinny stanowić dobrej jakości tłuszcze (nie mniej niż 20%), w tym tłuszcze nasycone do 10% i wielonienasycone 4 – 10%.

To, w jaki sposób zostaną rozłożone poszczególne makroskładniki, a szczególnie węglowodany, jest kwestią bardzo indywidualną. Niektóre kobiety czują się lepiej na równomiernym rozłożeniu węglowodanów w ciągu dnia, inne gdy węglowodany przeważają w pierwszej, a jeszcze inne gdy w drugiej połowie dnia. Jest to zależne od gospodarki węglowodanowej, aktywności w ciągu dnia, ale również od samopoczucia. Nie ma jednego dobrego schematu dla każdej kobiety.

Podobnie jest z liczbą posiłków w ciągu dnia. Z punktu zapewnienia wysokiego uczucia sytości, najlepiej sprawdzają się 4 posiłki. Jednakże to również jest kwestia indywidualna, zależna od osobniczych preferencji i możliwości.

WĘGLOWODANY W PCOS

Ograniczenie węglowodanów w diecie może mieć korzystny wpływ na hiperinsulinemię i jej następstwa metaboliczne. Warto zaznaczyć, że nie tylko deficyt kaloryczny i ilość węglowodanów w diecie się liczy, ale również ich jakość.

Ograniczenie węglowodanów w diecie (do 45% całkowitego zapotrzebowania energetycznego) powoduje obniżenie stężenia insuliny oraz testosteronu. Ponadto zwiększa poziom SHBG, które „dezaktywuje” testosteron. W efekcie dochodzi do regulacji homeostazy hormonalnej oraz uzyskania prawidłowej owulacji

NISKI ŁADUNEK GLIKEMICZNY W PCOS

Posiłki o niskim ładunku glikemicznym powodują mniejszą odpowiedź insulinową i tym samym mogą przyczyniać się do poprawy wskaźników insulinowrażliwości i płodności. Między innymi do obniżenia wskaźnika HOMA-IR, wzrostu SHBG, poprawy regularności miesiączek, spadku poziomu wolnego testosteronu i wskaźnika wolnych androgenów.

Na wartość ładunku glikemicznego mają wpływ m.in.:

• metoda obróbki termicznej (gotuj al dente)
• stopień rozdrobnienia (rzadziej blenduj, częściej angażuj zęby do gryzienia)
• stopień dojrzałości
• dodatek białka i tłuszczu do posiłku
• nie usuwanie (nie obieranie skórki) lub dodawanie błonnika (babka płesznik)

BŁONNIK POKARMOWY W PCOS

Zwiększenie udziału błonnika w diecie przyczynia się do obniżenia indeksu i ładunku glikemicznego diety, ale także może poprawić profil lipidowy, szczególnie gdy uwzględnisz w niej błonnik rozpuszczalny (warzywa, nasiona roślin strączkowych, owoce, owies, jęczmień, babka płesznik, jajowata, orzechy)

Ponadto błonnik zwiększa wydalanie testosteronu z moczem!

Zalecam Ci 35-45g błonnika dziennie!

BIAŁKO W PCOS

Zmniejszając udział węglowodanów w diecie, warto zwiększyć procentowy udział białka w planie żywieniowym do ok. 20% energetyczności diety.

Dieta wysokobiałkowa nie wpływa znacząco na ogólny poziom lipidów, insuliny, glukozy lub hormonów, jednakże obniża poposiłkową odpowiedź insulinową na glukozę.

Ponadto warto wiedzieć, że większy udział białka w posiłku to jednocześnie większe uczucie sytości.

W przypadku białka, badania wykazały, że spożycie białka roślinnego obniża poziom IGF-1 (insulinopodobny czynnik wzrostu), który uczestniczy w powstaniu zespołu policystycznych jajników.

Natomiast zbyt częste włączanie do diety mięsa może zwiększać poziom IGF-1 i zaburzać proces owulacji.

TŁUSZCZE NASYCONE

Powodują stan zapalny i zmniejszają wrażliwość na insulinę.
Mniejsza podaż nasyconych kwasów tłuszczowych wśród kobiet z PCOS poprawia parametry układu sercowo-naczyniowego, dlatego też dieta powinna bazować na kwasach tłuszczowych nienasyconych.

OMEGA-3

Obecność w diecie kwasów tłuszczowych omega-3 może zmniejszyć objawy PCOS oraz przywrócić regularność cykli miesiączkowych. Kwasy te zwiększają wrażliwość tkanek na insulinę, a także poprawiają parametry lipidowe: poziom trójglicerydów, cholesterolu całkowitego oraz frakcji LDL.

DIETA KETOGENICZNA W PCOS

Niektóre źródła wskazują na potencjalnie korzystny wpływ diety ketogenicznej.

W badaniu, w którym wprowadzono dietę ketogeniczną w grupie pacjentek z PCOS na 24 tygodnie uzyskano bardzo korzystne rezultaty:

• redukcję masy ciała (-12%),
• redukcję wskaźnika wolnych androgenów (-22%),
• i redukcję poziomu insuliny na czczo (-54%)
• oraz lepszy stosunek LH/FSH (-36%)

Jednakże badanie przeprowadzono na bardzo małej grupie uczestniczek (n = 7).

W przypadku wpływu diety ketogenicznej na PCOS brakuje badań trwających dłużej niż pół roku i przeprowadzonych na liczniejszych grupach kobiet.

CO JESZCZE warto włączyć do diety (wymiennie)?

• Źródła cynku (pestki dyni, sezam, fasolka szparagowa, sery podpuszczkowe, pełne zboża, kasza gryczana, orzechy, mięso, ryby, jaja) – odgrywa kluczową rolę w rozwoju płciowym, menstruacji i owulacji. Jego deficyt może zwiększać poziom androgenów i trądzik.
• Cynamon (zwłaszcza cejloński) – podnosi wrażliwość na insulinę, redukuje poziom cholesterolu, ciśnienia krwi. Polecam Ci pół łyżeczki dziennie do posiłku.
• Kurkuma (kurkumina)
• Majeranek
• Rozmaryn
• Zielona herbata
• Pokrzywa
• Aloes
• Rumianek
• Mięta zielona
• Lukrecja gładka (UWAGA! może wywoływać nadciśnienie, hipokaliemię i zasadowicę metaboliczną)
• Ostropest
• Karczoch
• Mniszek lekarski
• Czarnuszka

SUPLEMENTACJA DIETY W ZESPOLE POLICYSTYCZNYCH JAJNIKÓW

Istnieje wiele badań na temat pozytywnego wpływu dobrze zaplanowanej suplementacji w procesie leczenia policystycznych jajników. Suplementacja powinna być dobrana indywidualnie i nie powinna stanowić podstawy diety oraz stylu życia, lecz być wyłącznie dodatkiem!

Kluczowe suplementy:

• mio-inozytol

Uzyskał pozytywną opinię Zespołu Ekspertów Towarzystwa Ginekologicznego.

Zwiększa tolerancję glukozy i zmniejsza insulinooporność.

Stosowanie mio-inozytolu prowadzi do spadeku poziomu LH, androgenów oraz prolaktyny. Zwiększa częstotliwość owulacji, powoduje zmniejszenie stosunku LH/FSH, a także redukuje hiperinsulinemię i poprawia gospodarkę węglowodanową. Korzystna dawka mio-inozytolu to 2-4g dziennie przez okres co najmniej 3-mcy.

Jednakże dawka powinna być dobrana indywidualnie!

• D-chiro-inozytol + kwas alfaliponowy

Istnieją przesłanki wskazujące na korzystny wpływ suplementacji diety inozytolem i kwasem alfa-liponowym

W badaniu kobiet z PCOS obserwowano wpływ 6-miesięcznej suplementacji preparatem zawierającym 1000 mg D-chiro-inozytol i 600 mg alfa-liponowego. W efekcie nastąpiła regulacja długości cyklu miesiączkowego, została przywrócona owulacja, a także zwiększyła się wrażliwość tkanek na insulinę.

D-chiro-inozytol obniża poziom testosteronu, triglicerydów oraz ciśnienie krwi. Co ważne jego suplementacja przynosi efekty również w przypadku szczupłych kobiet!

• Witamina D

Zmniejsza poziom reaktywnych form tlenu (wolnych rodników ROS) i zwiększa syntezę antyoksydantów. W wielu badaniach wykazano, że kobiety z PCOS mają niski poziom tej witaminy. Jej niedobór stanowi jeden z czynników predysponujących do rozwoju insulinooporności, hiperandrogenizmu czy zaburzeń owulacji. Dlatego tak ważne jest, aby poziom witaminy D był na optymalnym poziomie.

• Kwasy omega-3

Suplementacja diety kwasami omega-3 redukuje poziom androgenów i reguluje cykle menstruacyjne. Ponadto stosowanie EPA i DHA pozytywnie wpływa na profil lipidowy.

• N-acetylo-l-cysteina (NAC)

Jest potrzebna do wytworzenia glutationu – silnego przeciwutleniacza. Stosowanie NAC przywraca miesiączkę oraz stymuluje owulację, a także poprawia wrażliwość na insulinę, obniża poziom wolnego testosteronu i zmniejsza objawy hirsutyzmu.

Jednakże suplementację tego preparatu warto skonsultować z lekarzem.

• Berberyna

Przeciwdziała insulinooporności i otyłości, a także rozwojowi trzewnej tkanki tłuszczowej. Jej działanie terapeutyczne porównywane jest do metforminy. Dlatego obu tych preparatów nie należy łączyć!

• Czasem dietę warto uzupełnić o cynk, magnez, foliany oraz selen.
  

MIO-INOZYTOL

Jest izomerem glukozy, nazywany również alkoholem cukrowym. Możliwa jest jego endogenna synteza przez organizm (jest to naturalna substancja dla organizmu).

• ma znaczenie budulcowe (stanowi składnik błony komórkowej),
• odgrywa kluczową rolę w morfogenezie,
• oraz w procesie powstawania lipidów,
• dodatkowo uczestniczy w syntezie wybranych przekaźników hormonalnych (insulina, hormon tyreotropowy i gonadoliberyna).

Udowodniono, że wśród kobiet z PCOS konwersja mio-inozytolu (MI) i D-chiro-inozytolu (DCI) w organizmie jest upośledzona na skutek występowania insulinooporności. Dane kliniczne wykazały, że mio-inozytol zwiększa wrażliwość tkanek na insulinę, tym samym redukuje insulinooporność, poprawia funkcję jajników oraz zmniejsza stężenie androgenów w organizmie.

Mio-inozytol występuje przede wszystkim w:

• pełnoziarnistych produktach zbożowych,
• nasionach roślin strączkowych,
• orzechach,
• kiełkach pszenicy
• i niektórych owocach:
  • melon,
  • pomarańcza,
  • grejpfrut,
  • kiwi,
  • suszone śliwki,
  • brzoskwinie,
  • nektarynki,
  • daktyle.
    

Podsumowując, suplementacja mio-inozytolem prowadzi do obniżenia hiperinsulinemii, a tym samym do:

• zwiększenia częstości występowania owulacji,
• obniżenia stężenia androgenów,
• poprawy parametrów gospodarki węglowodanowej,
• poprawy parametrów gospodarki lipidowej,
• obniżenia stężenia prolaktyny i LH (hormon luteinizujący),
• przywrócenia regularności cyklów owulacyjnych,
• zmniejszenia zjawiska hirsutyzmu,
• redukcji masy ciała.

Podsumowując

Zespół policystycznych jajników to problemem, który dotyka wiele kobiet w wieku rozrodczym. Oprócz zaburzeń płodności, nieregularności cyklu menstruacyjnego może prowadzić do wielu zaburzeń metabolicznych i hormonalnych.

Z pewnością jest to choroba trudna w leczeniu, często mająca również istotny wpływ na jakość życia kobiet. Nieleczona prowadzi do licznych powikłań, takich jak choroby kardiologiczne, cukrzyca typu 2 i niepłodność. W licznych źródłach podkreśla się decydujący wpływ stylu życia na poprawę stanu zdrowia kobiet z PCOS.

Prawdopodobnie insulinooporność stanowi jeden z kluczowych czynników patogenezy tego zaburzenia. W związku z tym modyfikacja stylu, tzn. włączenie regularnej i różnorodnej aktywności fizycznej, a także odpowiedniej diety, zwiększy insulinowrażliwość i poprawi parametry płodności.
W związku z współwystępowaniem insulinooporności, dobrze sprawdzi się dieta o niskim indeksie i ładunku glikemicznym. Dodatkowo dieta powinna być przeciwzapalna, niskoprzetworzona, odznaczać się wysoką wartością odżywczą oraz wysokim indeksem sytości, który ułatwi kontrolę łaknienia. Warto również pamiętać o odpowiedniej ilości białka oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych. Dobrym wyborem będzie zastosowanie diety śródziemnomorskiej.

Ponadto odpowiednio dobrana suplementacja korzystnie wpływa na proces leczenia kobiet z PCOS. Szczególną uwagę warto zwrócić na takie suplementy, jak: inozytol, NAC, kwasy omega 3, wit. D, ale także cynk, magnez, foliany oraz selen.
Suplementacja powinna być dobierana indywidualnie. Warto jednak pamiętać, że nigdy nie zastąpi ona dobrze zaplanowanej i zbilansowanej diety.

PRZYKŁADOWY JADŁOSPIS NA JEDEN DZIEŃ

Śniadanie

Jajecznica z pieczywem

• jajko – 2 sztuki
• oliwa – 1 łyżeczka
• awokado – 0,5 sztuki
• natka pietruszki/ szczypiorek/ koperek
• pomidor – 0,5 sztuki
• ogórek – 0,5 sztuki
• chleb żytni razowy – 1 kromka 

Przepis

Jajka usmaż na oliwie (do lekkiego ścięcia, nie wysmażaj ich zbyt długo), wyłóż na talerz, dodaj pozostałe składniki. Zjedz z pieczywem.

II śniadanie

• jabłko + garstka orzechów (np. włoskich/ pistacji/ migdałów)

Obiad

Leczo z soczewicą

• woda – 1 szkl
• pomidor – 1 szt (średni)
• cukinia – 0,5 szt (mała)
• papryka czerwona – 0,5 szt (mała)
• soczewica czerwona, nasiona – 0,4 szkl
• cebula – plaster (grubszy)
• czosnek – 1 ząbek
• ryż basmati – 0,2 szkl
• sos sojowy – 1 łyżeczka
• oliwa – 1 łyżeczka
• mielona papryka, słodka – 0,3 łyżeczki
• kmin rzymski (kumin) – do smaku
• sól, pieprz – do smaku
• siekana natka pietruszki i koperek – po 2 łyżki

Przepis

Wypłucz nasiona soczewicy na durszlaku do momentu, aż przestanie tworzyć się piana. Ugotuj ryż al dente bez woreczka foliowego, najczęściej w proporcji 1 porcja ryżu na 2 porcje wody. Sparz pomidora i obierz ze skórki. Pokrój warzywa. Podsmaż cebulę, czosnek i dodaj kumin (możesz go zastąpić kminkiem zwyczajnym). Smaż 2-3 min. Dodaj paprykę i smaż ok.5 min, do lekkiego “przypalenia”. Następnie dodaj pomidory, cukinię, soczewicę, wodę (ilość dostosuj do pożądanej konsystencji i miękkości warzyw, w razie potrzeby dolej w czasie gotowania). Gotuj ok 20-30 min. aż soczewica będzie miękka. Pod koniec gotowania, dodaj sos sojowy, dopraw do smaku Jeśli wolisz rzadszą konsystencję – dodaj wody Zjedz z ryżem, posyp natką.

Do leczo możesz tak naprawdę użyć dowolnego koloru papryki oraz resztek warzyw, które zalegają w Twojej lodówce. Jeśli lubisz bakłażana – możesz go również dodać do leczo.

Kolacja

Zupa warzywna z fasolką i indykiem

• woda – 2-2,5 szkl
• cebula – plaster
• seler – plaster
• marchew – 1 sztuka
• fasola biała – 0,5szkl ugotowanej, odcedzonej
• mięso z piersi indyka bez skóry 50g
• natka pietruszki
• tymianek – 0,5 łyżeczki
• oliwa z oliwek 1 łyżeczka
• kalafior ok. 1/4 sztuki
• ziele angielskie, liść laurowy, sól, pieprz

Przepis

W garnku zagotuj wodę (ilość dostosuj do pożądanej konsystencji zupy).

Do wrzącej wody wrzucić pokrojony seler, cebulę, ziele angielskie, liść laurowy, sól i pieprz.

Gotuj kilka minut, po czym dodaj pozostałe warzywa oraz kawałki indyka i tymianek. Na końcu dodaj kalafior i oliwę z oliwek, gotuj do miękkości warzyw. Na talerzu posyp natką.

ŹRÓDŁA:

https://bmcwomenshealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12905-022-01661-w

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8775814/#B73-ijms-23-00583

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8771268/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8835454/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7279705/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8070512/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7816413/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8308732/

Sara Gottfried. Sposób na hormony. Jak naturalnie pozbyć się zaburzeń hormonalnych i odzyskać równowagę. Znak. Kraków 2020.

https://food-forum.pl/artykul/diagnoza-lekarska-w-pcos

https://food-forum.pl/artykul/postepowanie-zywieniowe-w-pcos

https://food-forum.pl/artykul/mio-inozytol-w-pcos-sprzymierzeniec-kobiecego-zdrowia-i-plodnosci

https://food-forum.pl/artykul/postepowanie-niefarmakologiczne-w-zespole-wielotorbielowatych-jajnikow