ZDROWE JELITA

Objawy, które mogą świadczyć o problemach jelitowych (wtedy warto się zastanowić i podjąć diagnostykę – gastroenterolog):

• ból i dyskomfort brzucha

• silne wzdęcie i gazy (ale nie demonizujmy wzdęć i gazów, bo ten objaw jest fizjologiczny)

• problemy z wypróżnianiem (zmiana konsystencji stolca, poprawa objawów bólowych po wypróżnieniu)

• niedobory pokarmowe (żelazo, witamina B12)

• problemy skórne (rzadko) → raczej na białka mleka krowiego

• inne

Prawidłowa kupa

• od 3 razy dziennie (czyli 21 razy w tygodniu) do 3 razy w tygodniu (to bardzo szeroka norma, moim zdaniem zdrowo jest wtedy, gdy do toalety chodzimy codziennie, najlepiej rano po przebudzeniu),

• bez dolegliwości bólowych,

• typ 3 i 4 w skali Bristolskiej

*kluczowe może być nagłe pojawienie się określonej zmiany pół roku temu było OK a teraz jest jakoś „inaczej”…

JEDNOSTKI CHOROBOWE DAJĄCE OBJAWY ZE STRONY PRZEWODU POKARMOWEGO

• choroby trzustki, wątroby

• mikroskopowe zapalenie jelita grubego

• choroba Leśniowskiego- Crohna/ WZJG

• choroba uchyłkowa jelita

• stany zapalne żołądka/ dwunastnicy

• alergie pokarmowa

• choroba trzewna (celiakia)

• rak trzustki i inne nowotwory w obrębie pp

• i inne

ZESPÓŁ JELITA DRAŻLIWEGO (IBS) – choroba czynnościowa, zaburzenie osi jelitowo-mózgowej, o charakterze przewlekłym i idopatycznym pochodzeniu.

• w Polsce występuje u ok. 10-20% dorosłych, z czego 2/3 to kobiety

• dotyka ok 13% dorosłych mieszkańców Polski

• może dotykać również osób prowadzących zdrowy tryb życia, racjonalnie odżywiających się i uprawiających sport.

CZYNNIKI, KTÓRE MOGĄ LEŻEĆ U PODŁOŻA IBS (nie wiadomo czy wystarczy jeden czynnik czy muszą się nakładać aby wystąpiło IBS):

• Zaburzenia pracy kompleksów mmc

Kompleksy mmc – „oczyszczające kompleksy” uaktywniają się, kiedy żołądek jest pusty, aktywność blokuje pokarm (załączają się średnio 2-3h po posiłku i „sprzątanie” trwa ok 90min. w przerwach między posiłkami w ciągu dnia i w nocy, nocne “sprzątanie” jest szczególnie istotne!)

• Zaburzenia osi jelita – mózg

Istnieje enteryczny układ nerwowy, który komunikuje się z centralnym układem nerwowym, tutaj istotne znaczenie ma również mikroflora produkująca różnego rodzaju neuroprzekaźniki)

• Reaktywność układu immunologicznego na antygeny luminalne

Np. na LPS bakteryjny (wiąże się z IBSem poinfekcyjnym)

• Nadwrażliwość trzewna

Wzdęcia to problem, który wynika z nadmiernego nagromadzenia gazów (przyjętych wraz z pokarmem lub wyprodukowanych przez mikrobiotę jelitową w wyniku fermentacji), u niektórych osób z nadwrażliwością trzewną uczucie wzdęcia występuje pomimo braku ponadnormatywnej (nie wykraczającej poza normę) ilości gazów, co wiąże się z dyskomfortem (nie bólem) → enteryczny układ nerwowy może tutaj mieć istotne znaczenie!

• Dysbioza jelitowa

Oznacza większe odchylenia proporcji poszczególnych komponentów mikrobioty (ilości oraz jakości), czy też nieprawidłową relacja pomiędzy mikrobiotą a jej gospodarzem oraz zmianę jej lokalizacji (bakterie znajdują się nie tam gdzie powinny) → może leżeć u podłoża IBS.

OBJAWY/ DOLEGLIWOŚCI:

• wzdęcia

• zaburzenia rytmu wypróżnień (większość z nas ma dobowy rytm wypróżnień, np. codziennie rano, a u osób z IBSem jest w kratkę – jednego dnia rano, drugiego popołudniu, a trzeciego wcale – nigdy nie wiadomo, brakuje regularności)

• zmiany konsystencji stolca (czasem również barwy – świadczy o zaburzeniach pracy wątroby – problem z żółcią, trzustki – niedobór enzymów) 

• ból

• parcie naglące

  

DIAGNOSTYKA – WYWIAD I BADANIE PRZEDMIOTOWE

• morfologia krwi z rozmazem

• OB

• CRP

• badanie ogólne moczu

• badanie ogólne kału

• kał na resztki pokarmowe

• test:

  • wodorowo-metanowy z laktulozą

  • tolerancji laktozy

  • oddechowy na Helicobacter pylori lub badanie antygenu w kale

KRYTERIA RZYMSKIE IV

odnoszą się do objawów i częstotliwości ich występowania oraz korelacji czasowej pomiędzy nimi lub pomiędzy manifestacją jednego z symptomów i następującą po niej poprawą.

IBS rozpoznaje się (po wykluczeniu innych przyczyn dolegliwości), wtedy gdy występuje:

• nawracający ból brzucha średnio ≥1 dzień w tygodniu przez ostatnie 3 miesiące, spełniający ≥2 z poniższych kryteriów ma związek z/ze:

  • wypróżnieniem

  • zmianą częstotliwości wypróżnień

  • zmianą uformowania stolca

UWAGA! Zaburzenia czynnościowe nie wybudzają w nocy, jeżeli dolegliwości wybudzają w nocy to mamy raczej do czynienia z inną chorobą np.:

• parazytozą (choroba pasożytnicza)

• bakteryjną

• wirusową

• inną chorobą organiczna (nieinfekcyjną)

BADANIA DODATKOWE (RÓŻNICUJĄCE W IBS):

• kolonoskopia

• gastroskopia z testem ureazowym, wykluczającym infekcje H.pylori

• biopsja jelitowa

• diagnostyka w kierunku celiakii 

• ocena funkcji tarczycy

• diagnostyka alergii IgE

• posiew kału na

  • salmonella

  • shigella

  • campylobacter

  • yersinia (szczególnie, jeśli objawy pojawiły się po przebytej biegunce)

  • prątki gruźlicy

  • clostridium difficile

• ocena mikroskopowa kału w kierunku pasożytów (badanie przynajmniej 3-krotnie powtórzone)

• Candida – antygen krążący, D-arabinitol z moczy

• badanie Organix Gastro (może pomóc ukierunkować działanie w zależności od wyników – czy problemem jest przerost grzybiczy czy stan jelita grubego, czy bakterie nadmiernie rozwinięte w jelicie cienkim)

• kalprotektyna

• zonulina

• krew utajona w kale

• przeciwciała:

  • ANCA (WZJG)

  • ASCA (choroba Leśniowskiego-Crohna)

  • przeciwko komórkom okładzinowym żołądka (APCA)

  • przeciwko czynnikowi Castle’a (szczególnie gdy masz nawracające zapalenie błony śluzowej żołądka i nawracającą anemię)

• enterografia jelit

PODTYPY IBS – KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE

• IBS Z DOMINUJĄCYM ZAPARCIEM (IBS-C) → warto rozważyć diagnostykę w kierunku metanogenów – IMO (rozrastają się zarówno w jelicie cienkim jak i grubym)

  w > 25% wypróżnień stolce typu 1 lub 2 wg bristolskiej skali uformowania stolca, a w < 25% wypróżnień typu 6 lub 7

• IBS Z DOMINUJĄCĄ BIEGUNKĄ (IBS-D) → warto rozważyć diagnostykę w kierunku SIBO

  w > 25% wypróżnień stolce typu 6 lub 7, a w < 25% wypróżnień stolce typu 1 lub 2

• IBS Z MIESZANYMI ZABURZENIAMI (IBS-M)

  w >25% wypróżnień stolce typy 1 lub 2 oraz w > 25% wypróżnień stolce typu 6 lub 7

• IBS NIESKLASYFIKOWANY (IBS-U)

  do tej kategorii należą pacjenci spełniający kryteria IBS, których nie można dokładnie zakwalifikować do żadnej z ww. grup.

CIEKAWOSTKA

kiwi – może być pomocne w postaci zaparciowej

jagody – poprzez właściwości zapierające mogą być pomocne w postaci biegunkowej (jednakże przy SIBO mogą przynieść efekt odwrotny ze względu na zawarte w nich oligosacharydy zaliczane do fodmapów)

UWAGA! W postaci biegunkowej i ewentualnie mieszanej warto rozważyć diagnostykę celiakii (gdyż w chorobie trzewnej częściej mamy do czynienia z biegunkami niż zaparciem)

BRISTOLSKA SKALA UFORMOWANIA STOLCA 🙂

źródło: https://www.wykop.pl/cdn/c3201142/comment_BCIBl6kqjfmQ1byUnPGtrSCyOO8vQKn7.jpg

LECZENIE – ETAPY:

• I – terapie działające w świetle jelita i na jego błonę śluzową (dieta, probiotyki, fitoterapia)

  Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne w pierwszym rzucie zaleca lek oleomint do stosowania przez pierwsze 3 miesiące lub kurację rifaksyminą

dodatkowo warto zastosować:

• • modyfikację diety: najczęściej LOW FODMAP – poprawa następuje u ok 70% pacjentów w perspektywie 12 miesięcy!

  • probiotyki (przede wszystkim: B. infantis 35624, S. Boulardii CNCM I-745, L. Plantarum 299v, L. Rhamnosus GG ATCC 53103)

  • sole kwasu masłowego → min. 2-3 miesiące 

  • disacharydazy (laktaza)

  • preparaty ziołowe (STW-5/ iberogast, olejek miętowy)

• II – regulatory motorycznych i sensorycznych funkcji jelita (prokinetyki, trimebutyna)

• III – środki oddziałujące na CUN (leki SSRI)

• IV – terapie i metody dodatkowe (joga, medytacja)

Na wymienionych wszystkich etapach leczenia a nawet przed ich wprowadzeniem zwraca się uwagę na kwestię wpływu stresu na przebieg terapii.

PODSTAWY DIETETYCZNE

WYKLUCZ dania:

• tłuste

• smażone na głębokim tłuszczu

• pikantne

• pieczone, przypalone, grillowane

• panierkę

• fast foody

• gotowce

OGRANICZ:

• suszone owoce i warzywa

• razowy i żytni chleb oraz produkty pełnoziarniste

• grzyby, strączki

• pszenicę i oczyszczone „białe zboża” (choć nie zawsze to pomaga, czasem szkodzi)

• kawę

• mocną herbatę

• napoje gazowane

• wodę gazowaną (sprawdź czy Ci nie szkodzi)

• słodzone wody

• soki

RYTM DOBOWY A MIKROBIOTA

Każdy aspekt funkcjonowania przewodu pokarmowego jest w pełni zależny od rytmu okołodobowego, czyli synteza i wydzielanie:

• kwasu solnego w żołądku

• żółci w wątrobie

• enzymów trzustkowych

• enzymów rąbka szczoteczkowego enterocytów

• interakcje na osi drobnoustroje-nabłonek jelitowy

• ekspresja białek międzykomórkowych połączeń ścisłych warunkujących funkcję bariery jelitowej

• ekpresja receptorów TLR („wrażliwość na zapalenie”)

• aktywność wędrującego kompleksu mioelektrycznego

• aktywność motoryczna przewodu pokarmowego

• obrona śluzówkowa

IBS A MIKROBIOTA

Oceniając wpływ wybranych chorób na różnorodność drobnoustrojów w jelicie – IBS – najsilniej korelował ze zmianami w mikrobiocie i zmniejszeniem jej różnorondości:

• zmniejszenie ilości i różnorodności Bifidobacterium

• redukcja ilości bakterii odpowiedzialnych za syntezę aminokwasów, utrzymanie integralności śluzówki i zaangażowanych w odpowiedź odpornościową

• wzrost ilości bakterii o właściwościach prozapalnych

POINFEKCYJNY IBS

• po infekcji C.difficile u 25% osób rozwija się IBS poinfekcyjny – dominuje postać mieszana (52%) i biegunkowa (40%)

• ryzyko rozwoju IBS jest 5-krotnie wyższe u osób, które 2-3 lata wcześniej zostały zainfekowane C.jejuni i 10-krotnie wyższe jeśli 12 miesięcy wcześniej zostali zakażeni pałeczkami Salmonella

IBS + SIBO → 30-85% pacjentów ze zdiagnozowanym zespołem jelita drażliwego

Ryzyko rozwoju SIBO u osób z IBS jest 3-krotnie wyższe niż w przypadku osób bez IBS

Dlatego interwencja celowana na poprawę relacji bakterie – jelito to bezwzględna konieczność terapii w IBS:

żywienie

+

rytm dobowy i regeneracja

+

uzupełnienie niedoborów

+

aktywność fizyczna

+

probiotykoterapia

CELE PROBIOTYKOTERAPII W IBS

• łagodzenie objawów

• normalizacja funkcji bariery jelitowej

• ochrona mikrobiomu przed dalszym uszkodzeniem

UWAGA – stosuj:

• szczepy probiotyczne z badaniami klinicznymi
• od zaufanych producentów
• samoobserwację – reakcja na przyjmowanie probiotyku jest bardzo indywidualna!

Czas po jakim możemy spodziewać się jakichkolwiek efektów – min. 4 tygodnie stosowania!

Preparaty jednoszczepowe są stosowane w celu łagodzeniu objawów ze strony przewodu pokarmowego!

Preparaty wieloszczepowe nie są zalecane przy SIBO!

WAŻNE!

Przy współwystępującym SIBO źle dobrana probiotykoterapia może jedynie zaostrzyć objawy!

Najczęściej zalecana jest dopiero po zakończeniu farmakoterapii!

PREBIOTYKI W IBS? Bezwzględnie NIE przy SIBO!

• błonnik nierozpuszczalny (otręby, produkty pełnoziarniste, orzechy, suplementy) przeważnie nasila dolegliwości!

• określone frakcje błonnika rozpuszczalnego również nasilają objawy u większości osób:

  • inulina ( cykoria, por, czosnek, szparagi, karczochy, banany, cebula)

  • FOS (topinambur, por, cebula, miód)

  • GOS (zielony groszek, soczewica, ciecierzyca, fasola zwyczajna)

  • XOS (zboża)

  • SBOS (soja)

  • IMO skrobia oporna (ugotowane i ostudzone ziemniaki, zimny makaron, zimny ryż, lekko „niedojrzałe” banany)

• natomiast długołańcuchowe, słabo żelujące frakcje błonnika rozpuszczalnego (łuska babki jajowatej i babka płesznik) są polecane we wszystkich postaciach IBS

WYWAR Z NASION BABKI PŁESZNIK

• 2 łyżeczki zalej gorącą wodą
• odczekaj 10-15min i wymieszać (korzystnie zostawić wywar na noc – powstanie więcej śluzu)
• w przypadku biegunki można dodatkowo zmielić nasiona
• pij po głównych posiłkach

WYWAR Z ŁUSKI BABKI JAJOWATEJ

To bardzo wdzięczne włókno!

Pierwszy tydzień – zacznij od ok. 4g dziennie – aż do osiągnięcia ok. 10g w kolejnych tygodniach

• rozpuść w szklance wody (ok 200ml)
• zostaw na 15 min,
• pij po głównych posiłkach

Natomiast gdy objawy ulegną wyciszeniu warto stopniowo wprowadzać do diety ww. frakcje błonnika, ponieważ sprzyjają one wzrostowi pożądanych bakterii oraz produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych.

POMOCNA SUPLEMENTACJA DODATKOWA:

KWAS MASŁOWY (maślan sodu)

• u pacjentów z biegunkową i mieszaną postacią następuje silna redukcja ilości bakterii produkujących kwas masłowy!

• jego poziom spada również w trakcie trwania dietoterapii eliminującej wyskofermentujące produkty (low FODMAP)

• odpowiada za gojenie i regenerację

• hamuje rozwoju patogenów

• wykazuje silne działanie przeciwzapalne

• poprawia funkcje nerwowo-mięśniowych jelita

• zalecany zarówno w biegunkowej i zaparciowej postaci oraz przy SIBO

COLILEN

Zalecany w leczeniu IBS, charakteryzującym się bólem, wzdęciem, uczuciem rozpierania i dyskomfortem w okolicy brzucha, któremu mogą towarzyszyć zmiany konsystencji stolca i nieregularna praca jelit (zaparcia, biegunki lub na przemian)

L-GLUTAMINA

Usprawnia funkcje umysłowe, poprawia pracę jelit i przyspiesza gojenie się wrzodów trawiennych

wskazania: stany zapalne; przeciwskazania: nowotwory!

MAŚLAN WAPNIA

Alternatywa dla osób źle znoszących kurację maślanem sodu

LAKTOFERYNA

Glikoproteina wpływająca na szereg funkcji biologicznych w organizmie:

• normalizuje parametry gospodarki żelazem
• silne właściwości antyoksydacyjne
• stabilizuje strukturę bariery jelitowej, zwiększa odporność śluzówkową jelita
• zmniejsza ładunek LPS
• promowanie wzrostu Bifidobacterium 
• wspomaga probiotykoterapię

wskazania: profilaktyka nawracających infekcji, przewlekłe schorzenia zapalne; przeciwskazanie: alergia na białka mleka krowiego

MELATONINA

Syntezę melatoniny w przewodzie pokarmowym reguluje dobowy rytm przyjmowanie posiłków-poszczenie! U pacjentów z zespołem jelita drażliwego obserwuje się średnio o 50% obniżony poziom metabolitu melatoniny w moczu.

• silny antyoksydant
• niezbędna do regeneracji bariery nabłonkowej 

pełni funkcję regulatora czynności motorycznej jelit

• hamuje motorykę mięśni gładkich
• moduluje czucie trzewne – zjawisko nadwrażliwości trzewnej, szczególnie często spostrzegane jest u osób z zespołem jelita nadwrażliwego. U większości pacjentów z IBS próg pobudliwości bólowej jest obniżony, co powoduje, że odczucia bólowe pojawiają się nawet przy prawidłowej motoryce jelit
• zmniejsza ból brzucha oraz wzdęcia
• zmniejsza objawy parcia naglącego

Niedożywienie jakościowe powoduje brak efektywnej syntezy melatoniny, do tego procesu niezbędne są:

• wystawianie się na słońce
• tryptofan
• wit. D3
• wit. B3, B12, B9
• żelazo
• magnez

PROKINETYKI

• iberogast

• Motil-Pro

• Triphala – raczej lepiej sprawdzi się w przypadku postaci zaparciowej

• imbir

• gorzkie zioła

Źródła:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6052535/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3949259/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929664622003850?via%3Dihub

MARIA WIŚNIEWSKA-JAROSIŃSKA, JAN CHOJNACKI. Rola melatoniny w chorobach przewodu pokarmowego. Folia Medica Lodziensia, 2010, 37/1:89-109

Robert M. Sapolsky. Dlaczego zebry nie mają wrzodów? Psychologia stresu. Wydawnictwo Naukowe PWM. Wa-wa 2012. s.86-89

Emilia Ptak, Paulina Ihnatowicz, Ewelina Hanuszewicz. Twój przewodnik po SIBO. SanDiet P. Ihnatowicz E. Ptak spółka cywilna 2021 eBook – Twój przewodnik po SIBO – SanDiet

na podstawie szkoleń/ konferencji poprowadzonych przez Oskara Kaczmarka, Tadeusza Sowińskiego, Damiana Parola oraz Paulinę Ihnatowicz oraz Emilię Ptak