Choroba refluksowa przełyku (GERD)

polega na zarzucaniu kwaśnej treści żołądkowej do przełyku i gardła a nawet jamy ustnej. Powoduje upośledzenie jakości życia i zmiany w przewodzie pokarmowym o różnym stopniu nasilenia, tj.:

• stany zapalne,

• owrzodzenia,

• krwawienia,

• perforacje,

• czy przełyk Baretta – jest to zmiana przed nowotworowa, zwiększająca ryzyko raka przełyku

Poposiłkowe zarzucanie treści żołądkowej ma charakter fizjologiczny i często występuje tak naprawdę u większości z nas.

Z chorobą refluksową mamy do czynienia, gdy cofająca się teść żołądka przełamuje tzw. barierę tolerancji, czyli powoduje dolegliwości pogarszające jakość życia lub uszkodzenie błony śluzowej przełyku bądź też inne powikłania.

Obecnie GERD stanowi jedno z najpowszechniejszych schorzeń gastroenterologicznych.

Wyróżnia się kilka postaci klinicznych GERD:

• nienadżerkową (NERD)

najczęstsza dotyczy 50-70% przypadków, charakteryzuje ją obecność objawów klinicznych (takich samych jakie występują przy GERD) przy braku widocznych zmian zapalnych podczas badania endoskopowego.

• nadżerkową (ERD)

zwaną refluksowym zapaleniem przełyku, obserwowana u 20-30% chorych, cechuje ją obecność w błonie śluzowej przełyku zmian zapalnych, nadżerek i owrzodzeń.

• przełyk Barretta (BE)

rozpoznaje się, gdy u chorego w dolnej części przełyku w miejsce nabłonka płaskiego pojawia się nieprawidłowy nabłonek walcowaty. Ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju raka gruczołowego przełyku wymaga monitorowania.

Objawy GERD:

• zgaga – kwaśny smak w tylnej części jamy ustnej
• regurgitacje – cofanie się treści żołądka do jamy ustnej lub części krtaniowej gardła
• ból nadbrzusza
• nieprzyjemne pieczenie po lewej stronie klatki piersiowej
• ból za mostkiem
• czkawka, kaszel (suchy), chrypa (przeważnie poranna), świszczący oddech
• puste odbijanie
• dysfagia (utrudnione przechodzenie pokarmu przez przełyk)
• nudności, niekiedy wymioty
• nietypowe:
  • upytki (nadżerki) szkliwa zębów
  • zaburzenia snu
  • wrażenie dławienia w gardle

Objawy GERD wśród chorujących osób występują:

• codziennie u ok. 5-10%
• co najmniej raz w tygodniu u ok. 20%
• i co najmniej raz w miesiącu u 40%

OBJAWY ALARMUJĄCE (do szybkiej diagnostyki)

• bolesne połykanie
• zaburzenia połykania
• niezamierzony spadek masy ciała
• krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (smolisty stolec)

DIAGNOSTYKA

nie można rozpoznać choroby na podstawie samych objawów!

• gastroskopia, zazwyczaj z biopsją błony śluzowej
• 24-godzinna ph-metria (samodzielnie lub z impendancją) – rzadko wykonywana – ZŁOTY STANDART określa typ refluksu
  • kwaśny
  • zasadowy
  • obojętny
  • gazowy
  • mieszany
  • płynny

PATOMECHANIZM

Patogeneza choroby refluksowej jest złożona. U jej podstaw leży dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku (LES), znajdującego się w miejscu łączenia przełyku z żołądkiem. W warunkach fizjologicznych stanowi on barierę między wysokim ciśnieniem panującym wewnątrz żołądka a niskim ciśnieniem w przełyku.

Ulega rozluźnieniu w momencie przełykania, a następnie zaciska się, tym samym zapobiegając cofaniu się treści żołądkowej do przełyku.

Inne mechanizmy zabezpieczające przed refluksem to:

• prawidłowa motoryka i napięcie brzusznego odcinka przełyku
• ucisk odnóg przepony
• umiejscowienie wpustu żołądka wewnątrz jamy brzusznej
• odpowiedni gradient ciśnień między klatką piersiową a jamą brzuszną, zwany gradientem żołądkowo przełykowym.

Gd działanie tych mechanizmów zostaje zaburzone, stopniowo dochodzi do rozwoju GERD.

Główne czynniki biorące udział w patogenezie choroby refluksowej przełyku

LES – dolny zwieracz przełyku

TLESRs – samoistne, przemijające relaksacje dolnego zwieracza przełyku

W łagodnych postaciach choroby przeważają samoistne, przemijające relaksacje LES (TLESRs).

Natomiast w bardziej zaawansowanej chorobie obserwuje się obniżone spoczynkowe napięcie LES oraz osłabienie perystaltyki przełyku.

LECZENIE

Podstawę leczenia choroby refluksowej stanowią leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, czyli inhibitory pompy protonowej (IPP) oraz rzadziej stosowane blokery receptora histaminowego.

Obie grupy leków osłabiają kwaśność treści żołądkowej, zmniejszając narażenie błony śluzowej przełyku na działanie drażniące.

Jednakże przewlekłe stosowanie IPP, niestety prowadzi do niedoborów

• witaminy B12
• żelaza.

Kolejną grupą leków są leki zobojętniające (alkalizujące), należą do nich związki magnezu i glinu. Są skuteczne w łagodniejszych postaciach GERD, można je stosować doraźnie, zmniejszają chwilowo nasilenie objawów.

Do doraźnego stosowania służą również leki osłaniające błonę śluzową – kwas alginowy i sukralaft.

Ryzyko:

Przy długotrwałym ograniczaniu wydzielania kwasu solnego i jego zobojętnianiu w dalszej perspektywie zwiększa się ryzyko zakażenia bakteriami czy pasożytami, w tym rozwoju SIBO czy IMO

Jako uzupełnienie terapii czasem stosuje się prokinetyki. Ich zadaniem jest normalizacja perystaltyki przełyku i żołądka, zapobiegając tym samym cofaniu się pokarmu do przełyku.

Cele dietoterapii:

• działanie przeciwbólowe,
• zwiększenie napięcia dolnego zwieracza przełyku (a przynajmniej nie obniżać, nie rozluźniać zwieracza),
• zapobieganie podrażnienia przełyku (cofania się treści pokarmowej do przełyku),
• zmniejszenie kwasowości treści pokarmowej żołądka,
• redukcja masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości.

Wtedy warto:

• spożywać regularnie, częściej, ale mniej obfite posiłki,

gdyż to właśnie obfite posiłki – rozciągają ściany żołądka i powodują zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku,

• ostatni posiłek jeść najpóźniej 3 godziny przed snem,

gdyż w czasie snu, w pozycji leżącej oczyszczanie przełyku z zarzucanej treści jest upośledzone,

• zwrócić uwagę na temperaturę spożywanych posiłków i płynów, aby były ciepłe, nie poleca się ani gorących ani zimnych,

• po posiłku nie należy się kłaść,
• nie poleca się również obcisłych ubrań, wyszczuplających, pasków, ciasnych kołnierzyków, muszek

Podstawę stanowią:

• dieta nisko tłuszczowa
• bogatobiałkowa
• odpowiednie nawodnienie (woda wapniowo-magnezowa, alkaliczna)

(białko i woda potrzebne są do regeneracji błony śluzowej)

Kluczowe także jest nieprzejadanie się i aby dieta była lekkostrawna.

Dieta wysoko węglowodanowa – z reguły nasila objawy choroby refluksowej. Dotyczy to również wysoko węglowodanowych napojów dla sportowców.

Ponadto okazuje się, że dieta bogata w cukier, ale również słodziki wpływa znacząco na rozwój przełyku Barretta, tak więc w postępowaniu terapeutycznym wskazane jest ograniczenie tychże składników.

Mleko łagodzi refluks?

Produkty mleczne łagodzą objawy refluksu, jednakże warto uważać na samo mleko i ilość spożywanego nabiału, ponieważ początkowo może łagodzić objawy, a następnie zintensyfikować uczucie „palenia”.

Warto wybierać nabiał dobrej jakości, pasteryzowany, niesterylizowany bez dodatków smakowych i nie przekraczać dziennego spożycia 0,7l.

Olej roślinny a zgaga

Fizjologicznie kwas żołądkowy aktywuje trawienie i eliminuje patogeny, co pozwala organizmowi na przyswojenie składników odżywczych z pożywienia. Natomiast inaczej dzieje się w obecności rafinowanego oleju roślinnego lub poddawanego działaniu wysokich temperatur (szczególnie linolowego kwasu tłuszczowego omega-6) m.in.: z pestek winogron, słonecznikowego, sojowego, ale również rzepakowego – cały proces ulega zaburzeniu. Kwas żołądkowy reaguje ze składnikami pożywienia (w tym bardzo wrażliwymi kwasami wielonienasyconymi), który prowadzi do wyzwolenia reakcji oksydacyjnej a w jej wyniku powstają kwasy MEGA TRANS, uszkadzające błonę żołądka.

Zatem taki olej roślinny przyczynia się do rozwoju i zaostrza stan zapalny żołądka. Dlatego jeśli zrobiłaś już wiele, a dalej męczą Cię objawy refluksu spróbuj wyeliminować, a przynajmniej ograniczyć tego typu źródła tłuszczu, gdyż ich nadmiar naprawdę jest problematyczny.

Nocna redukcja objawów

Warto podnieść wezgłowia łóżka o 15-20cm lub przechylić łóżko, poprzez podstawienie klocków pod nogi łóżka od strony głowy o 6 stopni.

Kawa a refluks

W przypadku konieczności pobudzenia się kofeiną – wydaje się, że lepsza będzie kofeina w proszku lub w kapsułkach niż picie 3 kaw dziennie.

ZALECENIA W CHOROBIE REFLUKSOWEJ

Produkty zalecane i niewskazane zostały opracowane wg różnych źródeł, aczkolwiek uważam, że nie zawsze jest tak, że to co znajduje się w rubryce „zalecane” będzie na pewno Ci służyć (tym bardziej spożyte w każdej ilości). Podobnie jest z produktami „niewskazanymi”, które spożywane w małych ilościach, od czasu do czasu, mogą wcale nie zaostrzać/ wywoływać problemu. Kluczowa jest ścisła obserwacja siebie.

Niestety w tym okresie może okazać się, że dieta jest wyjątkowo monotonna i utrudnia funkcjonowanie społeczne, ale warto na niej wytrwać, by zrozumieć co tak naprawdę Ci szkodzi.

Możesz wzbogacić swoją dietę w prozdrowotne dodatki o właściwościach kojących:

(jednakże nie więcej niż 3 jednocześnie – ewentualnie rotować, sprawdzać co najbardziej pomaga)

olej z rokitnika/ oleosom

1 łyżeczka oleju z rokitnika najlepiej rano na czczo lub oleosom z rokitnika, też 1 łyżeczka

pyłek i miód pszczeli

wypróbuj porcję pyłku pszczelego i łyżeczkę miodu z dobrej pasieki, np. lipowy, akacjowy, wielokwiatowy, malinowy (spadziowy i gryczany mogą być zbyt „ciężkie”), najlepiej popołudniu po obiedzie lub przed obiadem,

sok z aloesu 100%

• ok 30-50 ml dziennie, możesz dodać do wody, którą pijesz w ciągu dnia lub przyjąć wieczorem przed snem

• lub w większej w dawce – 1 szklanka dziennie

banany

uznawane jest za bufor przeciwko kwasowości

migdały i mleko migdałowe

mają właściwości alkalizujące

imbir

zmniejsza:

• prawdopodobieństwo przedostawania się kwasu żołądkowego do przełyku

• stan zapalny

• skurcze żołądka

• łagodzi podrażnienia żołądkowo – jelitowe

(możesz dodawać do szklanki wody, herbaty, jogurtu) – do 4g na dobę w podzielonych dawkach – większa ilość może zaostrzyć objawy

bazylia (świeże liście)

• możesz zjeść bezpośrednio kilka liści

• lub 3-4 liście zagotować w szklance wody na wolnym ogniu i następnie często popijać małymi łyczkami

napary ziołowe

• z kopru włoskiego,

• rumianku

• prawoślazu

przyprawy

• cynamon 

• goździki i kardamon 

• kminek

• kolendra

nabiał fermentowany

maślanka (szczególnie z dodatkiem kolendry)

woda

• woda z wapniem 

• woda kokosowa 

• woda (przestudzona) na pusty żołądek, pomiędzy posiłkami – ale w dużych ilościach może utrudniać trawienie

siemię lniane

Warto stosować również wszelkie zasady diety lekkostrawnej

• posiłki powinny być małe objętościowo.

• najadaj się do około 80-90% sytości.

• nie przejadaj się.

• posiłki lekkostrawne to:

  • głównie gotowane, duszone, przecierane 

  • unikaj wszystkiego, co drażni przewód pokarmowy (własne obserwacje)

  • ogranicz błonnik, szczególnie nierozpuszczalny w wodzie, ponieważ może on działać drażniąco na ściany przewodu pokarmowego (otręby, pełne ziarno, orzechy, warzywa kapustne)

wyklucz/ ogranicz:

• • produkty przetworzone

  • potrawy i produkty kwaśne oraz ostre

  • produkty i pokarmy wzdymające

  • potrawy smażone (mocno wysmażane w głębokim tłuszczu)

  • produkty wędzone (szczególnie na ciepło, na zimno – gdy przyjmujesz leki hamujące wytwarzanie soku żołądkowego)

  • surowe mięso, ryby i owoce morza (gdy cierpisz na stany zapalne przewodu pokarmowego lub przyjmujesz leki hamujące wytwarzanie soku żołądkowego)

  • produkty z ciężką strukturą do strawienia i z dużą zawartością błonnika nierozpuszczalnego oraz włókien roślinnych

bezpieczne produkty to:

→ kasza jaglana, gryczana niepalona, komosa ryżowa, amarantus, ryż basmati, jaśminowy i długoziarnisty, makaron jaglany, makaron ryżowy

Kluczowe jest gotowanie do miękkości – nie al dente!

Warto również moczyć kasze i pseudozboża dzień wcześniej.

→ mąka kokosowa, jaglana, ziemniaczana i owsiana

→ dojrzałe i miękkie owoce

→ młode i jak najbardziej delikatne warzywa

zarówno warzywa i owoce przed jedzeniem :

• • • • obieraj ze skóry

      • pozbawiaj pestek

      • pozbawiaj twardych części (np. łodyg)

      • mroź

      • gotuj

      • duś

      • piecz (max w temp. 190st z termoobiegiem)

      • przecieraj

      • miksuj

→ orzechy i nasiona

• wcześniej namoczone (z dodatkiem soku z cytryny)

• obrane ze skórki lub blanszowane

• siekane, miksowane (np. migdały w płatkach, masło orzechowe )

  !W NIEWIELKICH ILOŚCIACH!

Czas stosowania diety lekkostrawnej

To kwestia indywidualna i zależy od występujących objawów. Jednakże nie jest to sposób żywienia na całe życie.

W zależności od występujących objawów zaleca się, aby dieta lekkostrawna była stosowana maksymalnie przez 2-3 miesiące. Natomiast, gdy objawy będą się utrzymywać i istnieje konieczność jej przedłużenia – to w miarę poprawy funkcjonowania przewodu pokarmowego – należy stopniowo rozszerzać dietę o nowe produkty.

Dieta lecznicza często jest niedoborowa, dlatego jadłospis obligatoryjnie rozszerzamy dostosowując go do własnych odczuć.

Błonnik pokarmowy w diecie lekkostrawnej

Błonnik pokarmowy bezpośrednio oddziałuje z drobnoustrojami jelitowymi i prowadzi do produkcji kluczowych metabolitów, takich jak krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA) – kwas masłowy, octowy i propionowy. Stanowią one źródło energii dla komórek nabłonka jelitowego (kolonocytów). SCFA odgrywają istotną rolę w utrzymywaniu prawidłowej struktury, integralności oraz funkcji jelita. Odpowiadają za wzrost fizjologicznej flory jelitowej i chronią przed nadmiernym rozwojem patogenów.

Długotrwałe ograniczenie błonnika może doprowadzić do zmniejszenia różnorodności korzystnych drobnoustrojów w układzie pokarmowym, a nawet zaniku wybranych gatunków bakterii. Z kolei zmiany w mikrobiocie mogą prowadzić do powstania wielu dysfunkcji, chociażby do rozwoju chorób zapalnych jelit (IBD), czy nowotworu jelita grubego.

DODATKOWE WSKAZÓWKI

• Dostosuj ilość posiłków – to kwestia bardzo indywidualna, w przypadku diety lekkostrawnej warto wprowadzić 4- 5 posiłków rozłożonych równomiernie co 3,5-4,5 godziny.

• Jedz w spokoju i skupieniu

• Bierz małe kęsy i dobrze przeżuwaj jedzenie (jeden kęs gryź ok. 20-30 razy – posiłek nie powinien zajmować mniej niż 10 minut – kiedy dobrze przeżuwasz – jesz wolniej)

• Nie kładź się spać z pełnym żołądkiem – ostatni posiłek spożywaj na około 3-4 godziny przed snem

• Staraj się zachować post nocny, czyli 10-12 godzin przerwy od ostatniego do pierwszego posiłku

• Wyeliminuj podjadanie pomiędzy posiłkami – podczas przerw układ pokarmowy ma możliwość się zregenerować oraz dokładnie oczyścić z toksyn, martwych komórek czy zaległych treści pokarmowych

• Tłuszcze do przyrządzanych potraw dodawaj głównie na zimno, „na talerzu”

• Jeśli po spożyciu jakiegoś produktu dolegliwości są nasilone, wyklucz go z diety i wróć do próby włączenia go po upływie około tygodnia, ponownie testując

Źródła:

M. Andrzejewska. Żywienie w chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dietetyka kliniczna red. nauk. prof. dr hab. n. med. M. Grzymisławski. Wa-wa 2020. PZWL. s.147 – 169

C. Shanahan, L.Shanahan. DNA żywienia. Dlaczego twoje geny kochają tradycyjne pożywienie. 2019r. Galaktyka. s. 214-218

E. Ptak, P. Ihnatowicz, E.Hanuszewicz. Dieta lekkostrawna. SanDiet

P. Ichnatowicz, E. Ptak. Zupełnie inne spojrzenie na dietę lekkostrawną. SanDiet

https://food-forum.pl/artykul/refluks-i-helicobacter-pylori-z-punktu-widzenia-dietetyka

https://food-forum.pl/artykul/refluks-i-helicobacter-pylori-z-punktu-widzenia-lekarza